Новости Международного гепатологического конгресса EASL 2018

30.11.2018

Европейское общество по изучению печени ежегодно проводит Международный печеночный конгресс, или, как его еще называют, Европейскую неделю гепатологии. В этом году мероприятие проводилось весной в Париже. На конференции было представлено огромное количество устных и постерных докладов, наиболее важные результаты исследования приведены в нашем обзоре.

Алкогольная болезнь печени вытесняет вирусный гепатит С как ведущую причину трансплантации печени у пациентов без гепатоцеллюлярной карциномы в США [1–4]

На конференции были представлены два независимых исследования, в которых сообщалось, что алкогольная болезнь печени теперь заменяет вирусный гепатит C как ведущую причину трансплантации печени в США у пациентов без гепатоцеллюлярной карциномы. Также растет частота трансплантаций по поводу неалкогольного стеатогепатита, который сейчас занимает второе место как причина трансплантации печени из-за хронической печеночной недостаточности.

Хронический вирусный гепатит С остается ведущим показанием для трансплантации печени в США в течение последних двух десятилетий. Тем не менее наличие противовирусных препаратов прямого действия II поколения в конце 2013 г. привело к снижению числа пациентов, ожидающих трансплантацию и самих операций, связанных с трансплантацией по поводу гепатита С, начиная с 2015 г. Потребление алкоголя заметно увеличилось в США в 1990-х и начале 2000-х годов, при этом данные свидетельствуют о резком росте и высоком риске его употребления в последние годы.
Как сообщила доктор Дженнифер Ванг из Калифорнийского тихоокеанского медицинского центра в Сан-Франциско (США), которая представила результаты исследования, в целом алкогольная болезнь печени стала ведущим показанием для трансплантации печени в США в 2016 г., стеатогепатит (неалкогольная жировая болезнь печени – НАЖБП) не отстал. Важно отметить, что НАЖБП в настоящее время является ведущей причиной трансплантации печени у женщин, что неудивительно, учитывая у них более высокие показатели метаболического синдрома и, как следствие, повышенный риск данного заболевания. Ведущей причиной трансплантации и тяжелым бременем у афроамериканцев и людей с гепатоцеллюлярной карциномой остается гепатит С.
Средиземноморская диета улучшает микробное разнообразие кишечника и уменьшает частоту госпитализаций при циррозе печени [5–7]
Исследование, в котором приняли участие почти 300 человек в США и Турции, показало, что вся турецкая когорта, включая здоровых людей, а также людей с компенсированным и декомпенсированным циррозом, имела значительно более высокое микробное разнообразие по сравнению с участниками исследования из США.
Микробиота кишечника была вовлечена в патогенез и прогрессирование цирроза, быстрое снижение микробного разнообразия наблюдается у здоровых людей, пациентов с компенсированным циррозом и больных с декомпенсированным заболеванием. По мнению доктора Джасмохан Баджай из Университета Вирджинии и медицинского центра МакГуир в Ричмонде (США), диета является основным определяющим фактором микробного состава кишечника, но в настоящее время очень мало информации, связывающей диету, микробное разнообразие и клинические результаты у пациентов с циррозом. Гипотеза этого исследования заключалась в том, что диета и тяжесть цирроза могут определять состав микробиоты и в конечном счете – клинические исходы у пациентов с циррозом печени.

Согласно результатам международного исследования, диета в средиземноморском стиле, богатая овощами и кисломолочными продуктами, такими как йогурт, с кофе, чаем и шоколадом ассоциируется с большим микробным разнообразием кишечника и меньшим риском госпитализации у пациентов с циррозом печени.

Исследование демонстрирует, что больные циррозом имеют микробиотные профили кишечника, которые очень чувствительны к диетическим факторам. Это первое исследование, которое подтверждает связь между диетой, микробным разнообразием и клиническими исходами в циррозе печени, однако необходимы дополнительные исследования, оценивающие влияние конкретных диетических изменений.
Вирусный гепатит Е может представлять угрозу для жизни и передаваться через компоненты крови [8–10]
Вирусный гепатит Е (HEV) снова находится в центре внимания. Два исследования, представленные на Международном печеночном конгрессе в Париже, бросают вызов идеям о том, что инфекции HEV являются доброкачественными и самоограничивающимися и передача через кровь – редкое событие. Исследователи из Гамбурга и Ганновера в Германии, сотрудничающие в этих исследованиях, продемонстрировали, что инфекция гепатита Е может быть смертельной у иммунокомпрометированных больных, а в некоторых случаях и иммунокомпетентных людей. Они также продемонстрировали, что компоненты крови являются важным источником инфекции у людей с ослабленным иммунитетом.
Как заявил доктор Свен Пищке из Университетской больницы Гамбург-Эппендорф в Германии, инфекция HEV может быть связана со значительными заболеваемостью и смертностью и тяжелое течение болезни не ограничивается теми, у кого ослаблен иммунитет. Основываясь на этих выводах, С.Пищке призывает всех гепатологов рассматривать HEV как дифференциальный диагноз у любого пациента с острой и хронической печеночной недостаточностью.
Число зарегистрированных случаев инфицирования HEV, передающихся через переливание крови, до сих пор было относительно низким, вероятно, из-за недостаточных отчетности и признания, по мнению доктора Дирка Вестхельтера из Университетской больницы Гамбург-Эппендорф, который представил результаты исследования. Данное исследование подтверждает, что компоненты крови являются важным источником инфекции HEV для людей с ослабленным иммунитетом. Это привело группу исследователей к рекомендации скрининга РНК HEV всех продуктов крови, предназначенных для трансплантации или иммуносупрессии пациентов.

HEV является одной из ведущих причин острого вирусного гепатита в мире, с двумя основными генотипами (1 и 3), поражающими человека. Генотип 1 преобладает в странах с низким уровнем дохода и передается фекально-оральным путем, в то время как генотип 3 преобладает в странах с высоким уровнем дохода и связан с потреблением загрязненной свинины или морепродуктов и моллюсков.

Италия: продолжающаяся вспышка вируса гепатита А среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами [11–14]
Филогенетический анализ циркулирующих вирусов при продолжающейся вспышке острого гепатита А (HAV) среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами-гомосексуалистами в регионе Ломбардия (Италия), связывает большинство случаев заболевания с двумя вирусными штаммами, ответственными за недавние вспышки в Великобритании и Нидерландах.
Хотя HAV редко заканчивается смертельным исходом, но 10–15% пациентов с симптомами испытывают заболевание, длящееся несколько месяцев, и сопутствующие заболевания увеличивают вероятность серьезных осложнений со стороны печени. Вирусный гепатит А, как правило, передается фекально-оральным путем, хотя среди мужчин-гомосексуалистов имели место вспышки гепатита А, передаваемого половым путем. Генетическое секвенирование HAV, циркулирующего в конкретной вспышке, может помочь определить его источник и потенциально помочь идентифицировать популяции, подверженные риску. В течение последних 25 лет доступны эффективные вакцины и широко рекомендуется регулярная вакцинация.
Госпитализация потребовалась 80% пациентов (медиана пребывания – 7 дней, диапазон – 2–44), а медиана (диапазон) пиковых уровней аланинаминотрансферазы и билирубина составила 2,652 (47–8,914) Ед/л и 6,6 (0,4–18) мг/дл соответственно. Тяжелое повреждение печени (по классификации Европейской ассоциации по изучению печени – EASL) произошло у 14% пациентов, при этом трансплантация органа не потребовалась.
Как заявил профессор Маркус Корнберг из Ганноверской медицинской школы (Германия), это исследование подчеркивает риск острой инфекции HAV через передачу половым путем в группах риска, например среди мужчин, имеющих секс с мужчинами. Информационные кампании по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, важны, и в этом случае вакцинация может предотвратить инфекции.

Пенджаб, Индия: массовое лечение населения с хроническим вирусным гепатитом С приводит к высоким показателям излечения [15–18]
Крупномасштабное исследование, оценивающее целесообразность предоставления бесплатных противовирусных препаратов прямого действия, показало высокие показатели излечения среди населения, насчитывающего почти 20 тыс. человек, завершающих лечение инфекции вируса гепатита С (HCV). Исследование, проведенное в Пенджабе (Индия), о котором было сообщено на Международном печеночном конгрессе в Париже, подтвердило эффективность и безопасность генериков противовирусных препаратов «против всех» генотипов.
Инфицирование HCV представляет собой серьезное бремя здравоохранения в Индии, где, по оценкам, инфицированы 12–18 млн человек. Особенно тяжелая ситуация в индийском штате Пенджаб – из-за высокой распространенности таких факторов риска, как небезопасная медицинская практика, включая медицинские инъекции, переливание крови и стоматологические процедуры, а также внутривенное употребление наркотиков. Как и в других географических регионах Индии, в штате Пенджаб преобладает генотип 3.
Был определен алгоритм лечения на основе соотношения цена/эффективность и выбраны схемы терапии с применением софосбувира для всех пациентов, с различием режима приема в зависимости от генотипа и наличия или отсутствия цирроза печени. В общей сложности 29 371 пациент (61,7% мужчин; средний возраст 42 года) был пролечен в течение 1 года. Из этих пациентов 19 646 человек завершили лечение с устойчивым вирусологическим ответом в течение 12 нед 92,5%. Показатели эффективности лечения среди лиц с циррозом печени (93,1%) и без цирроза (92,4%), с генотипом 3 (92,6%) и другими генотипами (93,1%) были схожие. Не было сообщено о каких-либо серьезных нежелательных явлениях.

Треть бактериальных инфекций у пациентов с циррозом печени во всем мире являются мультирезистентными [19–21]
Всемирное исследование, посвященное изучению эпидемиологии и исходов бактериальных инфекций у госпитализированных пациентов с циррозом печени, показало, что распространенность бактерий с множественной лекарственной устойчивостью составляет 34% и имеют место значительные региональные различия в риске развития мультирезистентной инфекции. В этом международном исследовании сотрудничали исследовательские группы из 46 центров по всему миру.
Согласно сообщениям, глобальная распространенность бактерий с множественной резистентностью составляет 34% (95% доверительный интервал 31,37%), причем вероятность наличия такой инфекции выше в Азии (относительный риск – ОР 2,79; р=0,017), особенно в Индии (ОР 7,94; р<0,001), или Южной Америке (ОР 2,23; р=0,053). Кроме того, при использовании антибиотиков за 3 мес до госпитализации ОР инфекции составляет 1,92 (р=0,001). При этом ОР нозокомиальной инфекции – 2,65 (р<0,001), инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, – 1,62 (р=0,032), пневмонии – 3,2 (р<0,001), мочевой инфекции – 2,48 (р<0,001), инфекции кожи и мягких тканей – 2,92 (р=0,004).

Статины ассоциированы со снижением заболеваемости и смертности у больных первичным склерозирующим холангитом [22–25]
Большое исследование, проведенное в Швеции на базе регистра больных, показало, что статины ассоциированы с достоверным сниженным риском смертности от всех причин, трансплантации печени, рака печени и варикозного кровотечения у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. В исследовании были проанализированы записи почти 3 тыс. пациентов с диагнозом «первичный склерозирующий холангит» с 2005 по 2016 г., также сообщалось о снижении риска неблагоприятных исходов у пациентов, получающих азатиоприн.
По заявлению доктора Кнута Стоккеланда из больницы Висби и Каролинского института в Швеции, в исследовании азатиоприн и статины ассоциировались со сниженным риском смерти, трансплантации печени и кровотечением из варикозной вены. Статины ассоциировались со снижением риска общей смертности на 32% и риска смерти или трансплантации печени – на 50%.

Бактериальные инфекции часто встречаются у пациентов с циррозом и являются одной из основных причин связанных с печенью осложнений, прогрессирования печеночной недостаточности и смертности. Мультирезистентные штаммы бактерий стали серьезной проблемой во многих странах, и инфекции, вызванные этими возбудителями, особенно связаны с плохим прогнозом у пациентов с циррозом.

Первые исследования сообщают, что глекапревир/пибрентасвир для всех генотипов HCV эффективен и хорошо переносится [26–30]
Результаты первых реальных исследований, оценивающих эффективность и безопасность применения глекапревира/пибрентасвира (G/P) у больных хроническим HCV, подтвердили высокие показатели вирусной супрессии и благоприятный профиль безопасности у пациентов, получавших 8–16 нед лечения. На Международном гепатологическом конгрессе в Париже были представлены результаты двух реальных исследований, проходивших в Италии и Германии: сообщалось о таких высоких показателях устойчивого вирусологического ответа, как неопределяемая РНК HCV через 4 и 12 нед после окончания лечения.

Существует все больше доказательств того, что статины полезны для пациентов с хроническими заболеваниями печени и холестатическими заболеваниями. Так же хорошо, как понижают холестерин, статины оказывают плейотропные эффекты на воспаление, фиброз, эндотелиальную функцию, тромбоз и коагуляцию, потенциально улучшают течение и прогноз хронических болезней печени. Эти эффекты были связаны с влиянием на маркеры холестаза у пациентов с холестатическими болезнями печени.

Глекапревир (NS3/4А-ингибитор), комбинированный с пибрентасвиром (NS5A-ингибитор), является относительно новым препаратом прямого противовирусного действия, комбинацией (G/P), которая была одобрена в нескольких странах в течение 2017 г. для лечения хронической HCV-инфекции у взрослых. Исследования II и III фазы с участием строго определенных групп пациентов с HCV-инфекцией показали высокие показатели устойчивого вирусологического ответа за 12 нед (SVR12) и благоприятный профиль безопасности. До сих пор не было международных исследований G/Р в более широких группах пациентов с HCV-инфекцией.
Итальянское исследование, представленное на Гепатологической неделе, – промежуточный анализ, оценивающий исходы 723 последовательно пролеченных G/P пациентов в сети Lombardy Navigator II. Из тех, на кого имеются данные, 99,7% (346/347) достигли устойчивого вирусологического ответа на 4-й неделе. Было отмечено, что РНК HCV не обнаруживается у 74% пациентов на 4-й неделе и у 98% – в конце лечения для всей когорты.
Продолжающееся немецкое исследование оценило 638 пациентов из немецкого реестра гепатита С (DHC-R), которые получили лечение G/P. В этот промежуточный анализ были включены взрослые пациенты с генотипом 1–6, компенсированным циррозом печени или без него, которые были либо наивны в лечении, либо имели опыт лечения. Большинство пациентов были наивными в лечении без цирроза и получали 8 нед G/P.
По словам профессора Томаса Берга из Университета Лейпцига (Германия), представившего результаты исследования в Париже, среди 49 пациентов с доступными данными 100% достигли SVR12, за исключением четырех – они преждевременно прекратили лечение по причинам, отличным от вирусологической недостаточности.

Исследование пациентов, получающих G/P в реальной клинической практике, дало положительные результаты по эффективности и безопасности, которые соответствовали данным клинических исследований, заявил профессор Томас Берг. Он обнаружил, что G/P является очень полезным дополнением к нашему арсеналу лечения гепатита С, поскольку он упрощает решения о лечении для большинства пациентов. G/P имеет потенциал для расширения популяции и поддержки цели элиминации гепатита С.
Эти данные важны, потому что подтверждают высокие показатели излечения более 98%, наблюдаемые в III фазе исследований, отметил профессор Маркус Корнберг из Ганноверской медицинской школы (Германия). Восемь недель терапии возможны для всех наивных пациентов без цирроза печени, независимо от генотипа.

Сведения об авторе:
Вялов Сергей Сергеевич – канд. мед. наук, гастроэнтеролог, гепатолог, ФГАОУ ВО РУДН,
ФГБОУ ВО «МГТУ им. Н.Э.Баумана», GMS clinic & hospitals, French clinic. E-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

https://con-med.ru/